						(앞 면)
공 적 조 서
①성 명	서 ○ 희	(한자)		徐 ○ 喜
②주민등록번호	-	③군 번 (군인의 경우)
		④국 적 (외국인의 경우)
⑤주 소	※ 도로명 주소
⑥직 업		⑦소 속
⑧직 위		⑨직급·계급
⑩추천훈격		⑪추천순위
⑫공적분야		⑬공적기간
⑭공적요지(70자~80자 이내, 육하원칙에 따라 핵심내용 기록)
○ 핵심공적내용 위주로 가급적 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성 * 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히'..) 사용 불가
조 사 자
⑮소 속
⑯직 위(직급·계급)		⑰성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
추 천 관	직 위		성 명				직인

<붙임1>

※ 조사자 : 추천기관 과장급 이상, 추천관 : 추천기관 기관장

(뒷 면)
⑱주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . . ※ 일자까지 모두 기입
. . .
공 적 내 용
○ 서술식으로 작성(개조식X) ex. - (O) `11.1.25부터 「1회용 컵 없는 매장」을 운영하도록 하여 연간 1,600만개의 1회용 컵을 절약함으로써 약 24억원의 비용을 절감하는데 기여하였습니다. - (X) 「1회용 컵 없는 매장」시행(`11.1.25) → 1회용 컵 연간 1,600만개 절약, 24억원 절감 ○ 문장 중간에서 줄바꾸기(enter키 입력) 금지

<붙임2>

장관포상에 대한 동의서

□ 인적사항

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 기후에너지환경부장관 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며,  기후에너지환경부 및 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 환경부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 기후에너지환경부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 철회 및 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

년    월    일

성 명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

<붙임3, 예시>

				이 력 서
				성 명	서 ○ 희 □ (※서명 날인)			주 민 등 록 번 호
								-
				생년월일	1978년 02월 19일생 (만 00세)
	주 소			서울시 ○○구 ○○동 194-12
	소 속					직 급(직위)
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항					발 령 청
	【학력사항】
	95	02		고등학교 졸업
	98	02		0000대학교 환경공학과 졸업
	98	02
	【이력사항】
	88	02	2년3월
	90	05
	90	06	10년0월
	99	06
	【포상기록(훈장, 포장, 장관표창 등)】 ※ 연・월・일 모두 표기
	05	02	01	행정자치부 표창
	07	01	31	국무총리 표창
	【형벌사항 등 기록】※ 연・월・일 모두 표기
	08	2	12	벌금형 100만원(음주운전)
				※ 해당사항 없을 시 반드시 ‘해당사항 없음’으로 표기