[붙임1]

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	시 ○○구 ○○로 ○○
직 업			소 속
직 위			등급 (직급․계급)				근무기간
							년 월
공적요지(50자 내외)
추천훈격				추천순위
조 사 자
소 속						직 위
직 급		※소속기관 팀장급 이상 상급자				성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 ※소속기관 또는 소속단체 대표자 (인) ※대표자 서명 혹은 날인(회사직인 가능)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항
지면 부족 시, (을)면을 사용하여 계속 작성

공  적  조  서 (을)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

공         적       사        항

※ 공적사실을 증명할 수 있는 증빙자료(사진 등)는 별도 첨부

[붙임2]

공  적  요  약  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

소 속
직 위		근무기간 (수공기간)
성 명	(한글) (한자)
주민등록번호	-
공적내용

[붙임3]

추천대상자(신청자) 일반 현황

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 유공자 현황

성 명	(한 글)
	(한 자)
소속 부서 및 직위
회사 주소
자택 주소
주민등록번호	-
전화번호(직통)	( ) -
핸 드 폰

* 유공자가 단체인 경우는 해당사업장의 대표를 기재

(예) A산업(주)의 경기사업장인 경우 경기사업장의 공장장이 대표가 됨.

ㅇ 필수 기재사항

사업자등록번호
법인등록번호
사업장관리번호
고용보험 관리번호

□ 포상추천(신청)관련 업무연락 실무 담당자

성 명
소속 및 직위
전화번호(직통)
핸드폰
팩스 번호
E-mail(必)

※담당자 부재시 업무대행자 :

[붙임4]

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 집단에너지산업대상 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2024.   .   .

성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

추천(신청)서 작성요령

□ 공통사항

ㅇ 반드시 상기 [붙임 1∼4] 양식을 사용하여 작성하여야 함

* 제출처

↳ (이메일) kica91@naver.com (직인날인 스캔본을 제출)

↳ (우편접수) [06349] 서울특별시 강남구 광평로51길 6-15, 2층 한국집단에너지협회 산업대상 담당자 앞 02-6959-8945 (원본 제출)

□ 세부사항

ㅇ 추천(신청)구분 : 상단에는 ‘부문’을 하단에는 ‘개인/단체’를 √ 표시

ㅇ 공적요지 : [붙임1] 추천(신청)서에 적은 ‘공적사항’ 중 주요내용을 2페이지 이내로 축약하여 기술하되 ‘막대한’ 등의 추상적 표현은 지양

ㅇ 조사자는 추천대상자(신청자)가 소속한 기관 또는 단위사업장의 팀장급 이상 상급자를 적어야 함

ㅇ 추천(신청)자

- 기관 대표 또는 단위사업장의 대표

- 신청자 본인 또는 유공자를 추천코자 하는 자(제한 없음)

ㅇ 학력란은 최종학력을 기준으로 2개 이상 기재

ㅇ 경력란은 최초입사(개인의 全경력) 년월을 포함하여 기재

ㅇ 과거 포상기록은 장관표창 이상(훈․포장, 대통령, 국무총리)만 기재

ㅇ 공적사항은 6하원칙에 따라 적되, 가급적 일반인들이 알기 쉬운 용어를 사용하고 계량화가 가능한 부분은 계량화 함(부족시 별지 이용)